Persönliche Daten

Name:*

Vorname:*

Firma:

Straße:*

Postleitzahl:*

Wohnort:*

Land:*

Telefon:*

Telefax:

E-Mail:*

Homepage:

Geburtsdatum:*

  (tt.mm.jjjj)

Erlernter Beruf:

Ausbildung

Folgende Seminare habe ich am Peter Hess Institut® absolviert

Peter Hess®
-Klangmassage I

im Jahr:

in (Ort):

Ausbilder:

Peter Hess®
-Klangmassage
Intensivausblidung

im Jahr

in (Ort):

Ausbilder:

Individuelle Klangmassage
leicht, gekonnt und
sicher gestalten

im Jahr

in (Ort):

Ausbilder:

SEPA Basislastschrift Mandat

Hiermit erteile ich dem Europäischen Fachverband Klang-Massage-Therapie e.V., Ortheide 29, D-27305 Bruchhausen-Vilsen, die Genehmigung, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Zahlungsempfängerin auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Dieses Mandat ist bis auf Widerruf gültig.

Hinweis: Ein Einzug aus dem Ausland von unserer Seite her ist möglich (wenn die Bank SEPA unterstützt), dazu brauchen wir IBAN und BIC/SWIFT Nummer deiner Bank!

Kontoinhaber*:

Bank*:

IBAN*:

BIC/SWIFT*:

Mitgliederliste und Mitgliederstempel

Bitte folgende Fragen mit ja oder nein beantworten:

Mit der Veröffentlichung meines Namens in der Mitgliederliste auf der Website des Europäischen Facherbands Klang-Massage-Therapie e.V. bin ich einverstanden. Zur Vervollständigung Ihrer Angaben füllen sie bitte dieses Zusatzformular aus .

  

Ich möchte den Mitgliederstempel zum Selbstkostenpreis von einmalig 5,- Euro (wird automatisch nach Beitritt in den Verband mit dem ersten Mitgliedsbeitrag abgebucht).

  

 Mit Absenden dieses Formulars beantrage ich die Mitgliedschaft im Europäischen Fachverband Klang-Massage-Therapie e.V. Die Satzung des Europäischen Fachverbandes Klang-Massage-Therapie e.V. habe ich zur Kenntnis genommen.

Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von 49,- Euro soll jeweils zu Beginn eines Jahres von dem oben angegebenen Konto abgebucht werden.

Spamschutz:* Bitte geben Sie in das Feld rechts das Ergebnis von "10 + 20" ein:

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben und müssen ausgefüllt werden!